Предварительное 

Регистрационный номер: _______________________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)

 		В министерство здравоохранения
Кировской области
610019, г. Киров, ул. Карла Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление 
фармацевтической деятельности

Лицензия № ____________________________________ от _____________________________, 
выдана ________________________________________________________________________ 
(наименование лицензирующего органа)

Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):
____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования; 
____ реорганизацией юридического лица в форме слияния  (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
____ присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;
____ изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;
____ изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;
____ изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
____ изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
____ изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
____ изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___ при добавлении, мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией;
___ при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией;
____ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
___ при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;
___ при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией;
____ изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
___ иными случаями, предусмотренными Федеральным законом:
___ изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванным  переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса.

№ п/п	Сведения о заявителе	Информация, актуальная до изменения соответствующих сведений 	Информация, актуальная после изменения соответствующих сведений	
1.	Полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (паспорт - серия, номер, кем и когда выдан).			
2.	Организационно-правовая форма юридического лица.			
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).			
4.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).			
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).			
6	Сведения об измененном адресе (адресах) места осуществления  фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности.			
7.	Адрес (адреса), по которым фармацевтическая деятельность прекращена, с указанием даты, с которой она прекращена фактически (с указанием почтового индекса).		
8.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность, по адресу, не предусмотренному реестром лицензией:	
8.1.	Сведения, о новом адресе (адресах) мест осуществления фармацевтической деятельности	Оформлены в виде приложения № 1 к заявлению.	
8.2.	Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Оформлены в виде приложения № 2 к заявлению. 	
8.3.	Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Оформлены в виде приложения № 3 к заявлению.	
8.4.	Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании, а также сертификате специалиста или пройденной аккредитации специалиста – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).	Оформлены в виде приложения № 4 к заявлению.	
8.5.	Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.	Оформлены в виде приложения № 4 к заявлению.	
8.6.	Сведения о наличии у лицензиата санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 

Номер бланка: 	
9.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, но не предусмотренные реестром лицензий:	
9.1.	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность работах (услугах), ранее не предусмотренных лицензией, которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)	Оформлены в виде приложения № 1 к заявлению.	
9.2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования, а также сертификате специалиста или пройденной аккредитации специалиста - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Оформлены в виде приложения № 4 к заявлению.	
9.3.	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям.	Оформлены в виде приложения № 3 к заявлению.	
9.4.	Сведения о наличии у лицензиата санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), ранее не указанных в лицензии, требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке.	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 

Номер бланка: 	
10.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН).
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).		
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства (или иного документа).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
12.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).		
13.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
14.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре.	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
15.	Номер телефона юридического лица; индивидуального предпринимателя.	Общий: 
Телефон руководителя: 	
16.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя.	
________________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с  министерством здравоохранения Кировской области в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. 
Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, распоряжение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления  по вопросам лицензирования.
Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется.	
17.	Техническая возможность использования при проведении выездной оценки средств с возможностью идентификации заявителя через федеральную государственную информационную систему «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме».	____ Имеется.
____ Отсутствует.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
18.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ Не требуется.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
19.	Форма получения уведомления о предоставлении (или отказе в предоставлении) лицензии.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ На бумажном носителе.
------------
(выбрать и отметить нужное)	

в лице _________________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности. К заявлению прилагается опись документов.

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)