ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве представленного заявления 
до принятия лицензирующим органом решения

________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________________ 
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» отзывает ранее представленное в министерство здравоохранения Кировской области заявление 

_______________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата регистрации)

_______________________________________________________________________________
(о предоставлении лицензии; внесении изменений в реестр лицензий; 
прекращении лицензируемого вида деятельности)

«_____» _______________ 20 ___ г.

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)