Предварительное 

Регистрационный номер: _______________________________________ от __________________
 (заполняется лицензирующим органом)
		
В министерство здравоохранения 
Кировской области
610019, г. Киров, ул. К.Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту 
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Лицензия № ____________________________________ от _____________________________, 
выдана ________________________________________________________________________ 
(наименование лицензирующего органа)

Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):
____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования; 
____ реорганизацией юридического лица в форме слияния  (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
____ присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;
____ изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;
____ изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;
____ изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
___ при добавлении, мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией;
___ при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией;
____ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
___ при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;
___ при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией;
____ изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
___ иными случаями, предусмотренными Федеральным законом:
___ изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванным  переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса.

№ п/п	Сведения о заявителе	Информация, актуальная до изменения соответствующих сведений	Информация, актуальная после изменения соответствующих сведений	
1.	Полное наименование юридического лица.			
2.	Организационно-правовая форма юридического лица.			
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).			
4.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).			
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).			
6.	Сведения об измененном адресе (адресах)  места  осуществления  лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности			
7.	Сведения об адресе (адресах), по которым деятельность прекращена с указанием даты, с которой она прекращена фактически (с указанием почтового индекса).		
8.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений по адресу, не предусмотренному лицензией:	
8.1.	Сведения об адресах (адресе) мест (а) осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием типа объекта и мест хранения).	Оформлены в виде приложения № 1 к заявлению.	
8.2.	Сведения о наличии у лицензиата  на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним об этих помещениях и земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Номер государственной регистрации права: 	
8.3.	Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны.	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 	
8.4.	Сведения о документе, подтверждающем прохождение аккредитации специалистом, либо о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также культивированию наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ.	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 	
8.5.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций).	Лицензирующий орган: 

Дата предоставления лицензии: 

Регистрационный номер лицензии: 

Адрес осуществления деятельности по лицензии: 	
9.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирования наркосодержащих растений при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, ранее не предусмотренную реестром лицензий:	
9.1.	Сведения о работах (услугах), ранее не предусмотренных лицензией, которые лицензиат намерен выполнять(оказывать) при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.	Оформлены в виде приложения № 1 к заявлению.	
9.2.	Сведения о наличии у лицензиата  на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним об этих помещениях и земельных участках).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Номер государственной регистрации права: 	
9.3.	Сведения о документах, которые подтверждают наличие у лицензиата  на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним об этих помещениях и земельных участках).	Оформлены в виде приложения № 2 к заявлению.	
9.4.	Сведения о документах, которые подтверждают наличии у лицензиата  на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, оборудования, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним об этих помещениях и земельных участках).	Оформлены в виде приложения № 3 к заявлению.	
9.5.	Сведения о наличии заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны.	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 	
10.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица  (ОГРН).		
11.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (данные первоначального свидетельства (или иного документа).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
12.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).		
13.	Данные документа о постановке у лицензиата на учет в налоговом органе.	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
14.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц.	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
15.	Номер телефона юридического лица.	Общий: 
Телефон руководителя: 	
16.	Адрес электронной почты юридического лица.	
________________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с  министерством здравоохранения Кировской области в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. 
Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, распоряжение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления  по вопросам лицензирования.
Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется.	
17.	Техническая возможность использования при проведении выездной оценки средств с возможностью идентификации заявителя через федеральную государственную информационную систему «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме».	____ Имеется.
____ Отсутствует.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
18.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ Не требуется.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
19.	Форма получения уведомления о предоставлении (или отказе в предоставлении) лицензии.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ На бумажном носителе.
------------
(выбрать и отметить нужное)	

в лице __________________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________________ 
				(наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. К заявлению прилагается опись документов.

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица)
М. П. (при ее наличии)