СОГЛАСИЕ
на получение и обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)

регистрация по месту проживания (либо пребывания) по адресу: ________________________,
________________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________________

________________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа, выдавший его орган)

в целях получения разрешения на занятие народной медициной на территории Кировской области свободно и добровольно даю согласие министерству здравоохранения Кировской области, расположенному по адресу: Российская Федерация, Кировская область, г. Киров, ул. Карла Либкнехта, д. 69, на получение и обработку моих персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, в объеме: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту проживания (или пребывания), сведения об образовании, специальности, трудовой деятельности, выданных ранее разрешениях на занятие народной медициной, телефоне, адресе электронной почты, представлениях на занятие народной медициной и других персональных данных, необходимых для достижения заявленной цели.
Предоставляю министерству здравоохранения Кировской области право осуществлять любые действия (операции) с моими персональными данными, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Министерство здравоохранения Кировской области вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы, использовать их в информационных автоматизированных и не автоматизированных системах.
Отдельно даю министерству здравоохранения Кировской области согласие на передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных путем размещения на сайте министерства здравоохранения Кировской области моих фамилии, имени, отчества, сведений о выданных разрешениях на занятие народной медициной и о регистрации поданных заявлений.
Настоящее согласие действует со дня его подписания, без ограничения по сроку. Настоящее согласие может быть отозвано письменным заявлением субъекта персональных данных, поданным в министерство здравоохранения Кировской области в произвольной форме. Отзыв настоящего согласия приведет к невозможности получения разрешения на занятие народной медициной и невозможности подтверждения сведений об имеющемся разрешении на занятие народной медициной.

«____»_______________ 20 ____ г. 			___________________________
(дата) 								(подпись)