Регистрационный номер: ________________________________________ от ________________
     (заполняется лицензирующим органом)
		
В министерство здравоохранения 
Кировской области
610019, г. Киров, ул. К.Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности

1.	Полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (паспорт - серия, номер, кем и когда выдан).		
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).		
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН).
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).		
4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).		
5.	Номер телефона юридического лица; 
индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется).	Общий: 
Телефон руководителя: 	
6.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя.	
_____________________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с  министерством здравоохранения Кировской области в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления.  Прошу направлять на данный адрес электронной почты уведомления  и иные документы по вопросам лицензирования.
Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется.	
7.	Дата, с которой лицензируемая деятельность прекращена фактически.		
8.	Форма получения уведомления о принятом решении.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ На бумажном носителе.
------------
(выбрать и отметить нужное)	

в лице _________________________________________________________________________ 
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит прекратить действие лицензии на осуществление ______________________________
(указать вид деятельности)

№ _______________________ от ______________, выданной ____________________________
(наименование лицензирующего органа)

в связи с ________________________________________________________________________
(сведения о причине прекращения лицензируемого вида деятельности)

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)