Предварительное

Регистрационный номер: _________________________________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
		
В министерство здравоохранения 
Кировской области
610019, г. Киров, ул. К.Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление 
фармацевтической деятельности

1.	Полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (паспорт - серия, номер, кем и когда выдан).		
2.	Организационно-правовая форма юридического лица.		
3.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).		
4.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).		
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).		
6.	Вид обособленного объекта:	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса):	
6.1.	Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению:		
6.1.1.	готовых лекарственных форм;		
6.1.2.	производственная с правом изготовления лекарственных препаратов;		
6.1.3.	производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов;		
6.1.4.	Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации;		
6.1.5.	Аптечный киоск.		
6.2.	Аптека как структурное подразделение медицинской организации:		
6.2.1.	готовых лекарственных форм;		
6.2.2.	производственная с правом изготовления лекарственных препаратов;		
6.2.3.	производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов;		
6.2.4.	производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов.		
6.2.5.	Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации;		
6.2.6.	Аптечный киоск.		
6.3.	Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации:		
6.3.1.	Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики		
6.3.2.	Амбулатория, в том числе врачебная		
6.3.3.	Фельдшерский здравпункт		
6.3.4.	Фельдшерско-акушерский пункт (название) 		
6.4.	Индивидуальные предприниматели.		
7.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций).	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 	
8.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности производственного объекта или объектов (помещений, зданий, сооружений), соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Оформлены в виде приложения № 2 к заявлению	
9.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Оформлены в виде приложения № 3 к заявлению	
10.	Сведения о наличии, выданного в установленном порядке, санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил в отношении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций). 	Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

№: 

Номер бланка: 	
11.	Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании, а также сертификате специалиста или пройденной аккредитации специалиста – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).	Оформлены в виде приложения № 4 к заявлению	
12.	Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (для обособленных подразделений медицинских организаций).	Оформлены в виде приложения № 4 к заявлению	
13.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН).
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).		
14.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).		
15.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства (или иного документа).	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
16.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе.	Наименование документа: 

Наименование органа, выдавшего документ: 

Дата выдачи: 

Серия, номер (при наличии): 	
17.	Номер телефона юридического лица; индивидуального предпринимателя.	Общий: 
Телефон руководителя: 	
18.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя.	
________________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с  министерством здравоохранения Кировской области в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. 
Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов, распоряжение о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления  по вопросам лицензирования.
Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видео-фиксации имеется.	
19.	Техническая возможность использования при проведении выездной оценки средств с возможностью идентификации заявителя через федеральную государственную информационную систему «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме».	____ Имеется.
____ Отсутствует.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
20.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ Не требуется.
------------
(выбрать и отметить нужное)	
21.	Форма получения уведомления о предоставлении (или отказе в предоставлении) лицензии.	____ В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
____ На бумажном носителе.
------------
(выбрать и отметить нужное)	

в лице _________________________________________________________________________
(наименование должности и фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности на перечень работ и услуг, согласно приложению № 1 к заявлению. К заявлению прилагается опись документов.

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)