Приложение № 3 
к акту оценки

СВЕДЕНИЯ, 
подтверждающие наличие оборудования по месту осуществления фармацевтической деятельности, принадлежащего заявителю на праве собственности или на ином 
законном основании, предусматривающем право владения и право пользования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности, 
соответствующего установленным требованиям 
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

По адресу места осуществления фармацевтической деятельности: ________________________

Наименование, количество, 
тип оборудования, с указанием марки	Реквизиты правоустанавливающих документов на оборудование и (или) договоров на оказание услуг	
1. Холодильное оборудование:		
1) 		
2. Торговое оборудование:		
Витрины		
Шкафы для лекарственных препаратов		
Запирающиеся шкафы (для рецептурных лекарственных препаратов)		
Шкафы для уборочного инвентаря, одежды, пр.		
Стеллажи		
Поддоны (подтоварники)		
Гондолы (при открытой выкладке)		
3. Измерительное оборудование:		
Термометры		
1)	Гигрометры		
2)	4. Оборудование для изготовления лекарственных препаратов		
3)	5. Прочее оборудование и иные средства:		
Системы кондиционирования		
Вентиляционная система		
Системы контроля доступа		
Транспортные средства (в случае перевозки лекарственных препаратов)		
Изотермические контейнеры с хладоэлементами и терморегистраторами (в случае перевозки лекарственных препаратов)		
Охранная сигнализация		
Пожарная сигнализация		

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)