Иванов Сидор Петрович	
(фамилия, имя и отчество специалиста)	
111-000-2222-33	
(СНИЛС)*	
заведующий неврологического отделения, 
врач-невролог	
(должность)	
КОГБУЗ «Кировская больница № 10»	
(место работы)	
8-923-444-555-33	
(контактный телефон)*	
ivanov@yandex.ru	
(адрес электронной почты)*	

ЗАЯВЛЕНИЕ

            Прошу присвоить мне	Высшую	квалификационную категорию	
                                                                         (высшую; первую; вторую)	
по специальности:	Неврология	
                                     (наименование специальности)	
Имеющаяся квалификационная категория:	Высшая	
                                    (высшая; первая; вторая; отсутствует)	
дата прохождения последней аттестации:	10.11.2019	
                                                                                      (указывается при наличии категории)	
Результат аттестации и уведомления прошу направить на адрес электронной почты:	Нет	
                                                                                                                                                                             (да; нет)	

10 сентября 2024 года			
(дата)		(подпись)	

* Ответственность за юридические последствия предоставления недостоверных сведений несет заявитель.